Опросный лист

АНКЕТА 
Скачать — опросный лист (Анкета). 
Это краткая история Ваших проблем со здоровьем заполняется взрослыми от 16 лет самостоятельно, а для детей заполняют родители или опекуны.

Каждый из вас знает все свои проблемы или догадывается об их существовании, но никто еще не дал Вам конкретного совета, как можно их решить.

Чтобы получить конкретный совет, что делать, нужно предоставить конкретные данные.

Очень часто люди не хотят ходить к врачам и рассказывать им о своих проблемах. Ко мне обращалось много людей с просьбой о помощи, но при этом они скрывали истинную историю болезни. А без наличия этой важной информации невозможно помочь людям.

Я думаю, что все знают, что я не даю советов и не провожу консультации на расстоянии без личного присутствия пациента, но эпидемия внесла свои коррективы: людям нужна срочная помощь, а болезни бездействием не остановишь.

Очень часто люди нуждаются в экстренной помощи, особенно в трудные времена. 

По этой причине я разработал целую систему, с помощью которой можно получить более подробную информацию о Ваших проблемах и дать Вам возможно правильный и полезный совет, которым Вы сможете воспользоваться самостоятельно в домашних условиях, или принять Вас на оздоровление в Академии, предварительно зная, что с вами далее более эффективно делать.

В обычных лечебных учреждениях принимают на лечение после постановки диагноза. И только с появлением записи «гастрит» в истории болезни пациента, сделанной каким-либо специалистом, его уже можно лечить.

Это неправильно. Нужно всестороннее и глубокое понимание существующих проблем с душой и телом пациента. Для нас важнее установить причины возникновения заболеваний. Диагноз для нас не имеет такого большого значения, как для специалистов в классических лечебных учреждениях. Прочитав вопросы в этой анкете, Вы поймёте, почему это так. Обычное медицинское обследование выглядит как поход ко всем узконаправленным специалистам со сдачей анализов и проведением различных исследований. Постановка диагноза занимает очень много времени и может длиться недели, месяцы, а иногда и годы. Предложенная нами Анкета заполняется в течение нескольких часов. Содержащаяся в анкете информация способна дать понятие о заболевании и самое главное о его причинах возникновения, о существовании которых очень тяжело получить представление по результатам обычного обследования в клинике.

Для этих целей я годами разрабатывал и совершенствовал анкеты для опроса пациентов, которые предоставляют возможность понять причины возникновения заболеваний и пути их устранения.

Запомните, всё в жизни можно изменить и исправить, нужно только разобраться в причинах Ваших проблем и принять необходимые меры к их устранению. Для изучения причин возникновения Ваших заболеваний были созданы анкеты, с которыми можно ознакомиться в данной книге и на нашем сайте. Скачать анкету для заполнения можно здесь: www.acadregmed.com  Если Вы хотите получить онлайн консультацию Горецкого Александра Валентиновича или  Вы хотите приехать к нему на консультацию, Вам нужно заполнить анкету и выслать ее нам по электронной почте на [email protected]  Если заполненная Вами анкета будет содержать достаточное количество информации необходимой для выяснения причин заболеваний, тогда Горецкий А. В. или специалисты Академии после тщательного изучения предоставленной Вами информации свяжутся с Вами и возможно дадут Вам полезные советы, или сообщат Вам, что Вы заполнили анкету и предоставили документы в очень малом объёме, не позволяющем выяснить причины Ваших заболеваний, сделать соответсвующее заключение и дать советы. Если Вы хотите приехать на оздоровление в Академию, нужно заполнить анкету дома, распечатать и передать нашим специалистам по приезде в Академию.  Никто на земле не в состоянии оценить и понять всю глубину человеческих проблем. Но пробовать, попытаться изменить свою жизнь и жизнь своих близких нужно обязательно!

Если Вы действительно хотите получить совет, консультацию Горецкого А. В. или приехать на оздоровление в один из наших центров при Академии Регенеративной Медицины, и Вы готовы изменить свою жизнь и поправить здоровье, то Вы можете обратиться за помощью Академии Регенеративной Медицины на сайте www.acadregmed.com  Мы постараемся Вам помочь.

Консультация будет платной. Стоимость констультации будет указана на сайте.

Убедительно просим Вас, не беспокоить меня и специалистов академии по пустякам.

Своим обращением Вы выражаете согласие на получение консультации или на оздоровление с использованием авторской методики Александра Валентиновича Горецкого регенерации органов, биологического омоложения всего организма и комплексного исцеления от хронических «неизлечимых» заболеваний и старости, СПОСОБА КОМПЛЕКСНОГО ОЗДОРОВЛЕНИЯ, ОМОЛОЖЕНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА  методами современной,  комплементарной и натуральной медицины.

Вы ознакомлены и согласны с условиями проведения консультации.

Вы даёте согласие на использование персональных данных исключительно в целях оказания Вам помощи, статистических и иных целей, а также на хранение всех вышеназванных данных на электронных и бумажных носителях. Также данным согласием Вы разрешаете сбор Ваших персональных данных, их обработку, анализ и выявление Ваших духовных и физических проблем со здоровьем, хранение, систематизацию, обновление, использование (в т. ч. передачу третьим лицам для обмена информацией), а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законом. До Вашего сведения доведено, что обработка Ваших персональных данных будет осуществляться в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации. Срок действия данного согласия неограничен.

В анкетах могут запрашиваться Ваши персональные данные, а также Ваших родителей, родственников или детей, включая фамилию, имя, отчество, дату рождения, контактные данные, страну, в которой Вы проживаете, и иные персональные данные. Если Вы не желаете проведения глубокого анализа Ваших проблем со здоровьем, то не нужно заполнять в полном объёме Ваши персональные данные или можно заполнить Анкеты под псевдонимом.

Необходимо заполнить анкеты, которые предложены Вашему вниманию на www.acadregmed.com  Коротко, но понятно и исчерпывающе описать Ваши проблемы. Возможно некоторые вопросы в анкетах могут Вам показаться неприличными. Но вся информация, которая содержится в анкетах, отражает реальные жизненные явления, о которых знают все, но о которых, конечно, не все готовы говорить открыто. При заполнении анкеты мы рекомендуем Вам отвечать только на вопросы, которые непосредственно касаются Вас или Ваших близких, и на которые Вы готовы дать откровенные ответы.

Академии Регенеративной Медицины является единственным в мире медицинским учреждением, в котором применяется «СПОСОБ КОМПЛЕКСНОГО ОЗДОРОВЛЕНИЯ, ОМОЛОЖЕНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ РЕЗЕРВНЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ОРГАНИЗМА ЧЕЛОВЕКА», Патент RU 2 696 528 C1, который может быть использован для оздоровления, регенерации и омоложения организма, восстановления резервных возможностей организма человека и достижения спортсменами высших спортивных результатов в санаториях, профилакториях, оздоровительных и медицинских учреждениях. С помощью данного способа можно исцелять хронические, неизлечимые и даже генетические болезни, а также можно заставить организм самовосстанавливаться, регенерировать и омолаживаться почти в любом состоянии и возрасте.

От многих больных людей и их близких мы часто получаем похожие письма следующего содержания, например:  «Вы можете вылечить мышечную дистрофию? Как вы лечите и сколько это стоит?» И больше ничего. Люди, обращающиеся к нам, даже не представляются, не предоставляют никакой информации по интересующему их вопросу – это полное бескультурье. Кто болеет? Мужчина, женщина, ребёнок. Какого пола? А может, болеет лошадь или собака? А как бы Вы сами ответили на такое послание? Мы на такие письма не отвечаем!

Все пациенты, желающие получить консультацию или оздоровление в Академии, для получения максимального  эффекта  должны предварительно ознакомиться со всей информацией,  размещённой на нашем сайте:  www.acadregmed.com и в моих книгах.

   Там размещена исчерпывающая информация о нашем способе оздоровления и стоимости наших услуг. Если Вы решили воспользоваться нашей помощью в решении Ваших проблем со здоровьем, то мы должны знать о Вас не меньше, чем Вы знаете сами о себе. Если Вы хотите получить онлайн консультацию, Вам необходимо выслать нам Ваши последние результаты медицинских исследований, заполнить анкету и выслать ее нам по электронной почте [email protected] Если Вы хотите приехать на оздоровление в Академию, нужно заполнить анкету дома, распечатать и передать нашим специалистам по приезде в Академию.

Малейшие неточности или скрытие необходимой достоверной информации, отражающей действительное состояние здоровья больного, может привести к самым непредсказуемым последствиям во время и после оздоровления.

Лицо, заполнившее анкету, несет полную ответственность за достоверность информации и последствия. Если у Вас есть дети до 16 лет, которых Вы хотите привести на оздоровление в Академию или получить консультацию, то СКАЧАЙТЕ  и заполните эту же анкету, только те пункты, которые могут относиться к ребёнку.

В анкете необходимо подчеркнуть один или несколько правильных вариантов из предложенных, подчеркнуть правильный ответ из предложенных – ДА или НЕТ и подробно ответить на поставленный вопрос, если написано — (подробно описать).

Правильные ответы, выделенные жирным шрифтом, необходимо выделить другим цветом или подчеркнуть. Например: (тошнота, рвота, изжога), (Да, Нет) или (тошнота, рвота, изжога), (Да, Нет) или (тошнота, рвота, изжога), (Да, Нет).

Я разработал АНКЕТЫ – СИСТЕМЫ ОПРОСА ПАЦИЕНТОВ, которые позволяют максимально понять проблемы со здоровьем, причины их возникновения и на основании этой информации выбрать максимально правильный путь к выздоровлению.

Все предложенные Вашему вниманию анкеты я бы рекомендовал заполнять всем людям при знакомстве с целью создания семьи, чтобы знать о партнёре всё необходимое. Существует множество стран, где невесту выбирают родители. Жених и его семья узнают о проблемах невесты со здоровьем только через годы после свадьбы. Подобные анкеты, заполненные перед свадьбой, способны предотвратить неизбежную катастрофу нечастной семейной жизни и развода.

Такие заполненные анкеты должны приносить пациенты всем своим врачам, которым, конечно, они доверяют. Люди часто стесняются сказать врачу и партнёру в глаза все свои секреты, а изложить их на бумаге и передать для ознакомления – наиболее приемлемый для них способ передачи информаци.

У врача отводится всего лишь 10-15 минут на весь приём пациента: изучить историю болезни, узнать о сиюминутной проблеме, осмотреть больного, установить диагноз или причину заболевания, дать  рекомендации и сделать назначения.

Когда Вы прочитаете представленные ниже анкеты, которые реально могут помочь в выяснении причин заболеваний и в правильном назначении процесса выздоровления, Вы поймёте, что только для ознакомления с анкетами и их выполнения нужны не минуты, а часы. Ведь без информации, содержащейся в анкетах, невозможно узнать истинные причины нарушений в Вашем организме и найти лучший способ решения Ваших проблем со здоровьем!

Некоторые вопросы могут Вам показаться некорректными и могут быть интимного характера. Если Вы обращаетесь к нам за реальной помощью, то мы должны знать о Вас как можно больше, чтобы оказать Вам максимально действенную помощь, но Вы в праве заполнять только те пункты, которые Вы считаете нужными. При этом Вы должны помнить, что от Вашей искренности и открытости зависит именно Ваше здоровье, а не чьё-либо!

Мы тщательно храним личную информацию наших клиентов. Мы обязуемся предпринимать разумные технические и организационные меры для защиты Вашей личной информации от изменения или случайной утраты, или намеренного незаконного уничтожения, а также против неправомерного использования, раскрытия и предоставления доступа посторонним лицам.

Чтобы не тратить дополнительное время на изучение истории Вашей болезни на приёме у врача, необходимо заранее подробно заполнить анкеты и отправить их для изучения специалистами перед получением онлайн консультации по электронной почте или передать нашим специалистам по приезде на оздоровление в Академию.

Анкета № 1.

 

АНКЕТА ПАЦИЕНТА.

Фамилия, имя, отчество (больного) _____________ _______________ ________

Место жительства ____________ ____________ ____________ ____________   _________________ ________ ___________ ______________ _____________________

Дата и год рождения  __    ___      ___ год. Возраст _____ лет.

Телефон дом. __________  Сотовый _____________

E-mail ____________________________________

Тел., Viber, WhatsApp: __________________________

Когда вам было 20 лет — Ваш рост ________см.,   вес ________кг.

В настоящее время —       Ваш рост ________см.,   вес ________ кг.

Ф.И.О. (человека, заполнившего данную Анкету за ребёнка или за больного неспособного самостоятельно заполнить) ____________________ ______________ ___________

Ф.И.О. (близкого родственника и его № Тел. для резервной связи в случае отсутствия связи с Вами) ____________________ ________ ______ ________ ._____ ___ _____ ______

  Я даю согласие на использование моих персональных данных и данных тех лиц, которые указаны в данной анкете с их согласия, исключительно в моих целях, а также на хранение всех вышеназванных данных на электронных носителях. Также данным согласием я разрешаю сбор персональных данных и сведений указанных в анкетах, их хранение, систематизацию, обновление, использование (в т. ч. передачу третьим лицам для обмена информацией со специалистами, для изучения причин заболеваний, изучения истории болезни, постановки диагноза, для дачи рекомендаций и назначения оздоровления, лечения и регенерации организма), а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством.

Срок действия данного согласия не ограничен. Согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.

Я подтверждаю, что давая согласие, я действую без принуждения, по собственной воле и в своих интересах. Отправка, передача в бумажном или электронном виде моих анкет с моей подписью или без неё является фактом согласия на обработку моих персональных данных.

Для того чтобы максимально помочь Вам в решении Ваших проблем, а затем дать Вам правильную консультацию,  правильно выбрать оздоровительно-регенеративный курс в нашей Академии нам нужно знать Ваш диагноз, результаты последних обследований и самое главное — причины, которые могли спровоцировать возникновение Вашего заболевания. Любая информация может оказаться полезной.

   Вы хотите получить консультацию или приехать в Академию на (1, 6, 13, 20, 27, 60, 90, 120, 180, 360)  — дневный  оздоровительно-регенеративный курс для (профилактики, на оздоровление, на лечение,  на очистку организма, чтобы уменьшить боль, полностью избавиться от боли, остановить развитие заболевания, улучшить самочувствие, запустить процессы регенерации и самовосстановления в организме, частично вылечиться, полностью вылечиться, омолодить организм), (нужное подчеркнуть).

Необходимо указать сколько оздоровительно-регенеративных курсов Вы планируете пройти в нашей Академии, соизмерив свои желания с финансовыми возможностями: ____

Есть ли у Вас возможность оплатить за лечение самостоятельно? (Да, Нет, Есть частично, Планируем сбор средств).

Нуждаетесь ли Вы в помощи по сбору средств на лечение? (Да, Нет). Если Да, то Вы можете обратиться за помощью в Общественную организацию «Ты даёшь жизнь» в Польше.

Вы были на оздоровлении в Академии Регенеративной Медицины? (Да, Нет). Сколько раз ____ По сколько дней. (подробно описать) —

 Обычно человек выбирает самую короткую программу и  максимальное количество пожеланий чтобы избавиться от всех проблем. Сразу предупреждаем – мы не фокусники и не волшебники, мы реально оцениваем наши возможности за определённое время сделать то, что действительно возможно в наших силах сделать за отведённое время.

  1. Диагнозы, которые Вы имеете в настоящее время (подробно описать) –

Когда появились первые симптомы заболевания, когда и где был поставлен диагноз, подробные признаки, все обследования, проведенные до настоящего времени, включая рентген, ультразвук или другие исследования. Приложите документы.  

  1. Дополнительные исследования и их результаты неприложенные, но очень важные (подробно описать) —
  2. Лекарства, которые Вы принимаете (с указанием дозировки и длительности приема) (подробно описать) —
  3. Есть или были аллергические реакции, какого происхождения: нет аллергии, есть аллергия, но причина неизвестна, есть аллергия: от простых химических веществ (бром, йод), от сложных (белки, полисахариды, сочетания тех и других между собой), попадающих в организм извне (экзогенные), образующихся в самом организме (эндогенные или аутоаллергенные), от экзогенных неинфекционного происхождения (бытовая пыль, шерсть животных, лекарственные препараты, химические вещества, пыльца растений, животные и растительные пищевые продукты) и инфекционных (бактерии, вирусы, грибки и продукты их жизнедеятельности),  от укуса (комаров, мошек, муравьёв, пчёл, ос, шмеля),   или другие виды   (подробно описать) —
  4. Какие вредные привычки Вы имели (курение, злоупотребление алкоголем, наркотиками, токсикомания, игромания, компьютерная зависимость, не имел вредных привычек, или другие)? (подробно описать) —
  5. Какие вредные привычки Вы имеете в настоящее время (курение, злоупотребление алкоголем, наркотиками, токсикомания, игромания, компьютерная зависимость, не имею вредных привычек,или другие)? (подробно описать) —
  6. Какие серьёзные заболевания  Вы перенесли в прошлом? (подробно описать) —
  7. Какие серьезные заболевания были или есть у Ваших близких родственников? (подробно описать) —
  8. Как проявляется Ваше нынешнее заболевание? (подробно описать) —
  9. Под влиянием каких факторов эти проявления уменьшаются или усиливаются (время года, время суток, погода, положение тела, холод, тепло, определенные занятия, движения, прием пищи, мочеиспускание, стул, половые сношения, психоэмоциональные переживания, стрессы, депрессии). (подробно описать) –
  10. Проходили ли Вы процедуры химиотерапии или радиотерапии? (Да, Нет). Когда и сколько курсов такой терапии Вы прошли? (подробно описать) —
  11. Использовались ли при лечении Ваших заболеваний (яды растительного происхождения, внутривенное введение витамина С или перекиси водорода)? Когда и сколько курсов такой терапии Вы прошли? (подробно описать) —
  12. Проходили ли Вы вакцинацию? (Да, Нет) Какие прививки Вам были сделаны?(подробно описать) –

Планируете ли Вы делать прививки? (Да, Нет) (подробно описать) –

14.Опишите Ваши условия проживания (где, с кем). (подробно описать) –

Что Вам не нравится в Вашем доме/квартире и Вы хотели бы срочно изменить? (подробно описать) –

Испытываете ли Вы чувство дискомфорта/раздражения при нахождении других лиц в Вашем доме/квартире? (например, родственников, гостей, обслуживающего персонала и других лиц) (подробно описать) –

Постоянная сырость, грибок и плесень, неприятные запахи, проблемы с воздухом или питьевой водой в жилых помещениях, на работе и в местах, где пребывает больной, могут быть причиной множества заболеваний и аллергических реакций. Это именно то, что является причиной заболеваний. Если есть (подробно описать) —

  1. Любите ли Вы домашних животных? (Да, Нет).

Есть ли у Вас домашние животные? (Да, Нет). Какие? (подробно описать) —

Проживают (с Вами в доме, во дворе)? (подробно описать) –

  1. Вы любите свою работу? (Да, Нет)

Что Вас не устраивает в Вашей работе? (подробно описать) –

  1. Какие блюда, продукты Вам особенно нравятся? Какие Вы не можете употреблять? Если у Вас потребность есть (мел, известняк, графит)? (подробно описать) —
  2. В каком количестве Вы употребляете соль? (не употребляю, малом, среднем, большом)
  3. В каком количестве Вы употребляете сладкие продукты? (не употребляю, малом, среднем, большом)
  4. В каком количестве Вы употребляете продукты, содержащие животный жир? (не употребляю, малом, среднем, большом)
  5. В каком количестве Вы употребляете мясные продукты? (не употребляю, малом, среднем, большом)
  6. В каком количестве Вы употребляете пряности? (не употребляю, малом, среднем, большом)
  7. Вы соблюдаете диету? (Да, Нет) Какую? (подробно описать) –
  8. Принимаете ли Вы биологически активные добавки (БАДы)? (Да, Нет) Какие? (подробно описать) –
  9. Занимаетесь ли вы спортом? (Да, Нет)

Делаете ли Вы зарядку? (Да, Нет) Как часто? (подробно описать) –

Какую роль спорт играет в Вашей жизни? Какими видами спорта Вы увлекаетесь? Как часто Вы посещаете фитнесклуб/бассейн?  (подробно описать) –

  1. Посещаете ли Вы СПА центры/косметологические клиники ? (Да, Нет)

Какие процедуры Вы в них проходите и как часто? (подробно описать) –

Пользовались ли Вы услугами пластических хирургов? (Да, Нет)

Пользовались ли Вы услугами косметологов с использованием инъекций ботокса? (Да, Нет)

Имеются ли в Вашем теле импланты? (Да, Нет) (подробно описать) –

Имеются ли на Вашем теле татуировки? (Да, Нет) (подробно описать) –

  1. Артериальное давление крови: (в норме, повышенное, пониженное). Какое обычно?  (подробно описать) –
  2. Страдаете ли Вы какими-либо сердечно-сосудистыми заболеваниями? (Да, Нет) (подробно описать) –

Имеются ли у Вас  имплантированные токопроводящие элементы в сердце, электронные, магнитные или механические кардиостимуляторы? (Да, Нет) (подробно описать) –

Принимаете ли Вы медицинские препараты для разжижения крови? (Да, Нет) (подробно описать) –

  1. Страдаете ли Вы нарушениями:

А) Пищеварения (нормальное, тошнота, рвота, изжога, боли в животе, поносы, запоры, газы)?

Б) Мочеиспускания (нормальное, болезненное, затрудненное, редко непроизвольное, недержание мочи, неприятный запах мочи, с кровью)?

В) Потоотделения: повышенное, пониженное?

Г) Проблемы с мочеполовой системой у женщин (всё в норме, боли в груди, боли в области живота, мастит, маточное кровотечение, метрит, миома матки, фригидность, отсутствие сексуального влечения, низкая чувствительность эрогенных зон,  гиперчувствительность, недержание мочи у женщин, эрозия шейки матки, киста яичника, болезненное мочеиспускание (жжение), увеличенная частота позывов, выделения из мочеиспускательного канала, выделения из влагалища, молочница, камни в почках, воспалительные процессы мочевого пузыря, воспалительные процессы половых органов).  Гинекологический анамнез (менструации болезненные, длительные, частые, обильные; зуд, жжение в промежутках между менструациями). (подробно описать) –

Имелись/имеются у Вас инфекционные заболевания, передаваемые через прямой контакт, и венерические заболевания? (Да,  Нет). (подробно описать) –

Начало менструации с ______года.

 В каком возрасте Вы начали половую жизнь? В ______лет. Первый раз это было (по согласию или принудительно и оставило душевную рану на всю жизнь)?

Количество родов _____.  Количество абортов_____. Количество выкидышей _____. Проходили ли Вы курс гормональной терапии для зачатия ребенка? (Да,  Нет). Используете ли Вы гормональные контрацептивы?  (Да, Нет).  В настоящее время живёте ли Вы половой жизнью? (Да,  Нет). Есть ли у Вас постоянный партнер? (Да, Нет). Получаете ли Вы удовлетворение от секса?  (Да,  Нет, Не всегда, Очень редко). (подробно описать) —

Д) Проблемы с мочеполовой системой у мужчин (всё в норме, простатит, импотенция, нарушение эрекции, отсутствие сексуального влечения, задержка и застой мочи, камни в почках, воспалительные процессы мочевого пузыря, воспалительные процессы половых органов, болезненное мочеиспускание (жжение), увеличенная частота позывов, выделения из мочеиспускательного канала, недержание мочи). (подробно описать) –

Имелись/имеются у Вас инфекционные заболевания, передаваемые через прямой контакт, и венерические заболевания? (Да,  Нет). (подробно описать) –

В каком возрасте Вы начали половую жизнь? В ______лет.

В настоящее время живёте ли Вы половой жизнью? (Да,  Нет). Есть ли у Вас постоянный партнер? (Да, Нет). Получаете ли Вы удовлетворение от секса?  (Да,  Нет, Не всегда, Очень редко). (подробно описать) —

Е) Если у Вас другие проблемы со здоровьем (головокружения, обмороки, эпилептические припадки, головные боли, затруднения в дыхании, нерегулярное сердцебиение, проблемы со зрением, слухом, обонянием, осязанием, со спиной, конечностями, суставами, кожей, мёрзнут конечности)? (подробно описать) –

Ж) Язык (чистый, с белым налётом, с  жёлтым налётом, с тёмным налётом, с красными пятнами и трещинами).

З)  Боли в позвоночнике, (в шейном отделе, в грудном отделе, в поясничном отделе, в тазовой области).

И) Белки глаз (белые, жёлтые).

К) Волосы (натуральный цвет, окрашенные, здоровые, поврежденные, густые, редкие, много выпадает, лысина на голове).

Л) Кожа (здоровая, сухая, жёлтая, есть: прыщи, язвы, пятна, экзема, бородавки, папилломы, незаживающие раны).

М) Ногти (здоровые, тонкие и ломкие, с грибком).

Н) Заболевания (ухо, горло, нос).

О) Как часто Вы боретесь со своими гельминтами (глистами) и какими препаратами? (подробно описать)-

  1. Психоэмоциональное состояние человека – это состояние вашей души и духовных проблем, является ключом к разгадке большинства причин всех заболеваний. Нельзя лечить тело, не леча душу!

А) Имелись ли ранее у Вас психоэмоциальные проблемы (Да,  Нет), какие: (депрессивное состояние, стресс, паника, страхи, сильная депрессия, шизофрения,  желание покончить с жизнью (мысли о  суициде), желание сделать плохо людям, семейные проблемы, проблемы с родителями, проблемы с детьми, проблемы с работой, проблемы с финансами)?

Опишите Ваши психоэмоциальное проблемы, страхи, перенесенные стрессы, депрессии, которые были у Вас ранее. (подробно описать) —

Б) Имеются ли у вас в настоящее время психоэмоциальное проблемы (Да,  Нет), какие: (депрессивное состояние, стресс, паника, страхи, сильная депрессия, шизофрения,  желание покончить с жизнью (мысли о  суициде), желание сделать плохо людям, семейные проблемы, проблемы с родителями, проблемы с детьми, проблемы с работой, проблемы с финансами)?

Опишите Ваши психоэмоциальное проблемы, страхи, стрессы, депрессии, которые Вы имеете в настоящее время. (подробно описать)—

Вы ранее принимали успокоительные препараты или антидепрессанты? (Да,  Нет). Какие Вы ранее принимали  успокоительные препараты или антидепрессанты? (подробно описать) —

В настоящее время Вы принимаете успокоительные препараты или антидепрессанты?  (Да,  Нет). Какие Вы принимаете  успокоительные препараты или антидепрессанты? (подробно описать) —

Вы ранее проходили курс лечения психоэмоциональных нарушений? (Да,  Нет).

Вы ранее обращались с психоэмоциональными проблемами к психиатру,  психотерапевту или иному специалисту? (Да,  Нет).

В настоящее время Вы пользуетесь услугами психиатра, психотерапевта или иного специалиста для лечения нарушений психоэмоциального характера?  (Да,  Нет). С какими психоэмоциональными проблемами Вы обращаетесь к этим специалистам? (подробно описать) —

  1. Какие факторы влияют на Ваше состояние (время года, время суток, погода, положение тела, холод, тепло, определенные занятия, работа, движения,  прием пищи, мочеиспускание, стул, половые сношения,  переживания, стрессы, депрессии)? (подробно описать) —
  2. Ваш сон (хороший, поверхностный сон с частыми пробуждениями, тревожный сон с кошмарами, проблемы с засыпанием, бессонница). Опишите сны, которые Вам снятся. Особенно важны повторяющиеся сны и те, которые оставили негативное впечатление, страх, беспокойство. (подробно описать) —

Опишите детские сны, который Вы помните, которые Вас беспокоят до сих пор. (подробно описать) —

  1. Лечение тела невозможно без лечения души. По этой причине мы обязаны знать о любых Ваших духовных проблемах и о Вашем отношение к этим проблемам.

  К какой религии вы относитесь? (Католицизм, Православие, Ислам, Иудаизм, Буддизм или ………………………, Являюсь Атеистом).

Проходили ли вы обряд крещения/посвящения в Вашу религию? (Да,  Нет). В каком возрасте? ______

Принадлежать к религии — это не значит верить в Бога.

Вы верите в существование Бога? (Да на ______%, Нет).

Вы верите в существование СИЛ ВЫСШИХ? (Да на ______%, Нет).

  1. А) Каких поступков в жизни вы больше совершили? (Хороших. Плохих. Очень плохих. Хороших и плохих поровну. Никаких. Затрудняюсь ответить).

Б) Каких поступков в жизни больше Вы планируете совершать? (Хороших. Плохих. Очень плохих. Хороших и плохих поровну. Никаких. Затрудняюсь ответить).

  1. Каких поступков больше совершали Ваши близкие родственники на протяжении своей жизни? (Хороших. Плохих. Очень плохих. Хороших и плохих поровну. Никаких. Затрудняюсь ответить).
  2. Каких поступков в жизни больше совершали Ваши предки на протяжении своей жизни? (Хороших. Плохих. Очень плохих. Хороших и плохих поровну. Никаких. Затрудняюсь ответить).
  3. По Вашему мнению, Ваши духовные проблемы и проблемы Ваших родственников могут быть причиной Ваших проблем со здоровьем (Да, Нет). (подробно описать) —
  4. Какие из перечисленных на нашем сайте методов лечения Вам не подходят и не могут быть использованы для Вашего оздоровления из-за (страхов, религиозных, духовных, моральных, психических и других) убеждений? (подробно описать) —
  5. Перед началом каких из наших процедур у Вас возникает чувство страха? (подробно описать) –
  6. Использовали ли Вы ранее натуральные методы и терапии под контролем других специалистов или самостоятельно до обращения за помощью к специалистам Академии? (Да, Нет). Какие, когда? (подробно описать) –
  7. Обращались ли Вы когда-нибудь ранее за помощью к (целителям, экстрасенсам, гадалкам)? (Да, Нет). (подробно описать) –
  8. А) На зрение у человека расходуется более 50% биоэнергии. Какими заболеваниями глаз Вы страдаете? (подробно описать) –

У Вас зрение на правый глаз _____, левый глаз ____.

Б) Важную роль в работе желудочно-кишечного тракта играют зубы, на состояние которых никто из врачей кроме дантиста не обращает внимания. В свою очередь, проблемы с зубами являются причинами возникновения многих заболеваний. Например, зубная боль может быть причиной бессонницы и нервных расстройств. Отсутствие нескольких зубов может быть причиной плохого пережёвывания пищи, гастритов и язвы желудка, воспалений  ЖКТ.

Предоставьте полную информацию о состоянии Вашей ротовой полости и зубов. (подробно описать) –

  1. Нарушения интимного характера люди чаще всего не считают проблемами, связанными со здоровьем. На самом деле сексуальные нарушения оказывают негативное воздействие на психоэмоциальное состояние человека и могут быть причиной возниконовения множества гормональных и психических расстройств, стрессов, депрессий и многих других нарушений, которые в свою очередь могут спровоцировать возникновение других, более тяжелых заболеваний. Интимная жизнь является важной составляющей в жизни человека. Ваши ответы на поставленные вопросы очень важны для выяснения влияния Вашей интимной жизни на возникновение тех или иных Ваших проблем со здоровьем.

Вы всегда получаете удовольствие и достигаете оргазм при любых видах сексуальных отношений? (Да,  Нет).

Вы получаете удовольствие и достигаете оргазм только при определённых видах сексуальных отношений?  (Да,  Нет).

Вы не всегда, но часто получаете удовольствие и достигаете оргазм при сексе? (Да,  Нет).

В большинстве половых актов оргазм не достигается, но в целом есть потребность в сексе. Во время секса почти каждый раз Вы испытываете приятное возбуждение?  (Да,  Нет).

Вы никогда не испытываете оргазм во время секса и вообще не считаете интимные связи какой-либо значимой частью своей жизни? (Да,  Нет).

Вы намеренно стараетесь не вступать в половые отношения, потому что они ничего для Вас не значат?  — (Да,  Нет).

У Вас стойкое отвращение к представителям противоположного пола, проявление нервозности и агрессии при попытках особы противоположного пола завести разговор на тему секса. (Да,  Нет).

Проявляете ли Вы сексуальное влечение к лицам того же пола? (Да,  Нет).

Ведете ли Вы регулярную половую жизнь? (Да, Нет).

Получаете ли Вы удовольствие от интимных отношений?  (Да, Нет).

Есть ли у Вас проблемы сексуального характера? (Да, Нет).

Какие у Вас проблемы интимного характера? (подробно описать) —

Как Вы оцениваете свою интимную жизнь? (всё очень плохо, средне, хорошо)

  1. Что Вас не устраивает и что Вы хотите изменить в дальнейшей жизни (в здоровье, в семейных отношениях, в интимных отношениях)? (подробно описать) —
  2. Вы занимаетесь благотворительностью? (Да, Нет)
  3. У Вас есть цель в жизни, ради которой стоит жить? (Да, Нет) (подробно описать) –
  4. Вы живёте ради себя? (Да, Нет) Или во благо общества? (Да, Нет)
  5. Вы считаете, что Вы приносите пользу людям? (Да, Нет).

 Или общество содержит Вас?  (Да, Нет)

  1. Перед тем как начать свое лечение, оказали ли Вы существенную помощь другим больным людям на лечение? (Да, Нет). Вы считаете, что достойны милости высших сил, и за Ваши благие поступки они будут Вам помогать? (Да, Нет)

Ваши родные, близкие, друзья, коллеги по работе реально помогают Вам духовно или вредят? (Да, Нет). Как? (подробно описать) –

  1. Сколько лет Вы болеете? _______лет. Как быстро Вы хотите вылечиться?

В течение месяцев ____  или лет _____.

  1. На сколько % Вы верите в то, что выздоровеете? %____
  2. На сколько % Вы верите, что способ оздоровления А. Горецкого Вам поможет?% ____
  3. Почему Вы считаете, что способ А. Горецкого Вам поможет?(подробно описать) –
  4. На сколько % Вы хотите устранить проблемы Вашего физического тела? % ___
  5. На сколько % Вы хотите устранить духовные проблемы? % ___
  6. Если Вы уже были на оздоровлении в Академии Регенеративной Медицины, Вам нужно описать, когда Вы были, сколько раз, на какой срок приезжали, каких позитивных или негативных результатов Вы достигли. (подробно описать) –
  7. Если у Вас есть очень важная информация, позволяющая понять причины возникновения заболевания, неописанная в данной Анкете, её обязательно нужно (подробно описать) –
  8. Вы только что ознакомились с вышеописанной информацией и заполнили анкету. Я уверен, что многие вопросы удивили Вас, но я надеюсь, что в общем и целом анкета Вам понравилась. Для того чтобы выздороветь, очень часто нужно кардинально изменить свою жизнь! Вы хотите изменить свою жизнь к лучшему? (Да, Нет).

Заполнение данной анкеты возможно помогло Вам самим понять причины своих проблем со здоровьем? (Да, Нет).  

  1. Откуда Вы узнали о нас? (Из интернета: YouTube, сайта- www.medycynaludowa.com www.acadregmed.com, google.com, facebook.com, другие; из рекламного видеоролика, от друзей, знакомых, родственников, посторонних людей,  из газеты, журнала, телевидения, радио, рекламного буклета, на конференции, увидел информацию в (на) _______________, шёл мимо и случайно решил зайти, я постоянный клиент). Я в течение  ______  лет слежу за деятельностью Академии Регенеративной Медицины.

Мы просим Вас оценить от 0 до 5 балов работу Академии Регенеративной Медицины и Горецкого Александра Валентиновича, а также пользу, которую их деятельность приносит людям. (0,1,2,3,4,5) ____

Мы обращаемся к Вам с просьбой оставить Ваши комментарии/отзыв о работе Академии и Горецкого А.В. (подробно описать) –

 

 

Дата __________________________ Подпись:  ____________________________________